ALTA EN CAMAS TV - Camas Television

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

NIF / CIF

CODIGO PROMOCIONAL

DIRECCIÓN

POBLACION

PROVINCIA

TELÉFONO MÓVIL

NOMBRE CONTACTO / APODERADO

NIF

MÓVIL CONTACTO

SERVICIO CAMAS TELEVISIÓN

MODELO DECODIFICADOR

NÚMERO SERIE DECODIFICADOR

¿ Nº. LICENCIAS EXTRA MÓVIL?

FORMA DE PAGO

DOMICILIACIÓN BANCARIA TARJETA CRÉDITO / DÉBITO INGRESO EN CUENTA TRANSFERENCIA BANCARIA CONTADO / CAJA

TARJETA DE CRÉDITO

CUENTA CORRIENTE

FECHA DE CADUCIDAD

CVC